1: Yardımcı yuvalanma (Assisted Hatching)

Tüp Bebek tedavisinde çiftlerin yaklaşık yarısında embriyo oluşmasına rağmen gebelik olmamaktadır. Normalde embriyo blastokist aşamasına gelince dış tarafında bulunan ve zona olarak adlandırılan kabuk kısmı açılır , endometrium ile temasa geçer ve tutunur.Döllenme olmasına rağmen gebelik olmamasının kaynağı muhtemelen embriyonun rahme yerleşme aşamasındadır.Embriyo kendisini çevreleyen zarı (zona pellucida) yırtarak dışarıya çıkamaz ve dolayısıyla rahim içine yerleşemez... Transfer öncesinde bazı hastalarda (kadın yaşının 37'den büyük olması, bazal FSH değerinin yüksek olması, daha önceki tüp bebek uygulamalarında gebelik olmaması, yumurtanın dış çeperinin kalın olması ve embriyoların bölünme hızının yavaş olması gibi durumların varlığında) embriyoları çevreleyen zar üzerinde kimyasal, mekanik veya lazer yöntemleri ile delik açılmakta (AHA) veya zar inceltilmektedir Bu işlemin embryoların endometriuma tutunma şansını artırarak gebelik oranını arttırdığı düşünülmektedir.

2: Endometriyal ko-kültür

Rahim içi doku kültürü uygulaması da denilen bu yöntemde tedaviye başlamadan önceki adetin 21. günü anne adayının rahim içinden alınan küçük bir parça (Endometriyal biopsi) laboratuar koşullarında ayrıştırılır , hastanın kendi kan serumu ile kültür ortamı oluşturulur ve gerekli hücreler çoğaltılarak dondurulur. Daha sonra hastaya tüp bebek tedavisi başlanır. Tüp bebek işlemi yapılıp döllenme görüldükten sonra oluşan embriyolar transfer işlemine kadar bu doku içinde büyütülür . Ko-kültür de amaç embriyo ve rahim iç dokusu arasındaki ilişkiyi vücut içindekine haliyle taklit etmek ve her iki hücre arasındaki iletişimi sağlamaktır. Ancak standart tedaviye gösterilmiş bir üstünlüğü yoktur. Tekrarlayan tüp bebek tedavilerine rağmen gebe kalamayan, embriyo gelişimleri yavaş veya kötü giden çiftlerde uygulanabilir.

3: Endometrial zedeleme ;

Çeşitli nedenlerle endometrial örnekleme yapılan kadınlarda izleyen aylarda gebelik oranının arttığı gözleminden yola çıkarak, tüp bebek öncesi siklusta endometriumun basit olarak zedelenmesi işleminin gebelik oranlarını artıracağı iddia edilmektedir. Özellikle tekrarlayan başarısızlığı olan kadınlarda ampirik olarak kullanılabilir.

Embriyo yapıştırma :

Transferden sonra embriyonun endometriuma yerleşmesini kolaylaştırdığı iddia edilen protein yapıda bir sıvıdır.Özellikle ileri yaştaki kadınlarda ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan çiftlerde kullanılması ile gebelik oranlarında artma olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

4: Blastokist kültürü

Embriyolar laboratuvar ortamında kültür süreleri uzatılarak 5. -6. güne kadar bekletilebilirler.Bu aşamada bölünmelerini sürdürerek blastokist denilen hücrelere dönüşürler. Bu dönemede embriyo büyüyerek içi sıvı dolu bir boşluk oluşturur ve ilerde bebeği oluşturacak kısım (ICM; inner cell mass) ve bebeğin eşi olan plasentayı oluşturacak kısım (trofoblastlar) belirgin hale gelir. Embriyonun ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son gelişim aşaması blastokisttir. Blastokist transferinin avantajları şunlardır:

• Daha sonraki günlere bırakıldığı için gelişim potansiyeli daha iyi olan embriyoları seçebilme.

• Canlılığı yüksek olan daha az sayıda embriyo transferi gerçekleştirildiği için çoğul gebelik olasılığının azaltılması.

• Preimplantasyon genetik tanı yöntemi uygulayan merkezlerde trofoektoderm (blastokiste ait iç hücre tabakaları) biopsisi uygulayabilmek .

5: Preimplantasyon genetik tanı

Tüp bebek yöntemi ve yardımcı üreme tekniklerinin gelişiminden sonra, bu yöntemlerle oluşturulan embriyolarda henüz gebelik elde edilmeden önce genetik açıdan inceleme mümkün olmuştur. Hastalığa sebep olan geni veya kromozomal bozukluğu gebelik oluşmadan önce test ederek belirleme ve sağlıklı embriyoların transfer edilmesi işlemine “İmplantasyon öncesi genetik tanı” veya “preimplantasyon genetik tanı (PGT)” adı verilir. Ailesinde genetik hastalıklar olan çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap almamış infertil ailelerin tüp bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan bir yöntem olarak kullanıma girmiştir. Bu teknikte çiftlerden elde edilen embriyolar incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve anne adayına genetik olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir.

Tüp bebek tedavisinde olumsuz sonuçların ana nedenlerinden biri kromozom bozukluğu sonucunda oluşan düşüklerdir. Bu nedenle PGT, özellikle ileri yaştaki kadınların yumurtalarında yüksek oranda kromozom anomalisine rastlanması sebebiyle ileri yaştaki anne adaylarına önerilmektedir. Ayrıca Akdeniz anemisi ve orak hücreli anemi gibi genetik hastalıkların gebelik öncesi tanısı da PGT ile konabilmektedir.

PGT işlemi embriyoların 3 farklı gelişim evresinde uygulanabilir: döllenme öncesi ve sonrası dönemde polar body analizi, bölünme aşamasında blastomer analizi ve son olarak blastosist dönemde trofektoderm dokusu (trofoblast hücreleri) analizi . Bu yöntemler tek başlarına veya tanıyı doğrulamak amacıyla birlikte de kullanılabilir. Kullanılan biyopsi teknikleri ve laboratuvar çalışanlarının tecrübesi, biyopsi sonrası embriyo gelişiminde çok önemli rol oynar.

Embriyo ya da polar cisim biopsisi çok hassas bir işlemdir. Dışarı alınan parça (polar cisim ya da blastomer) bazen işleme bağlı olarak hasar görse de, embriyonun bu işlemden zarar görmesi oldukça nadir bir durumdur. Testler bazen anormal sonuç verebilir ya da hiç sonuç vermeyebilir. Bu iki durum %10 sıklıkla görülür. Test edilen hücre bütün embriyoyu temsil etmektedir. Embriyonun bütün hücrelerinin aynı olduğu kabul edilerek tek bir blastomerin sağlam olması tüm embriyonun da sağlam olması demektir. Ancak bazen embriyonun hücreleri arasında kromozom sayı farkı olabilir.

Anöplodi (sayısal kromozom bozuklukları) ve translokasyonların (yapısal kromozom bozuklukları) tespiti için çoğunlukla FISH tekniği kullanılır. Genellikle 8,13,14,15,16,17,19,18,20,21,22, X ve Y kromozomlarından oluşan ve spontan düşüklerde en sık rastlanan komozomal anomalilerin tespitine dayanan paneller kullanılmakta, bu panel ile de embriyolarda oluşabilecek, kromozomal anomalilerin büyük bir bölümü saptanabilmektedir.

Sınırlı sayıda kromozomun incelendiği FISH yöntemine alternatif olarak karşılaştırmalı genomik hibridizasyon (a-CGH, comparative genomic hybridization) yöntemi embriyolarda tüm kromozomların incelenmesini mümkün kılar. Bu yöntem sayısal incelemenin yanı sıra kromozomların yapısal olarak da incelenmesini sağlar. Böylece kromozomlar üzerindeki delesyon veya duplikasyonlar, translokasyon taşıyıcılığı nedeniyle kromozomların kollarında oluşan problemler saptanabilmektedir. İşlem süresinin kısa olması ve analiz sürecinin bilgisayar programları tarafından yapılması sonucu kromozomlarla ilgili veriler 12-24 saat gibi kısa sürelerde elde edilebilmektedir. Bu sayede sonuçlar embriyoların dondurulmasına gerek kalmadan transfer gününden önce elde edilmektedir

6: Embriyo dondurma

İnsan gamet hücrelerinin (yumurta ve sperm) ve embriyolarının dondurulmasının tüp bebek tedevilerinde büyük önemi vardır.Bu tedavilerde çoğul gebelik riskini en aza indirmek için genel yaklaşım bir veya iki embriyo transfer etmektir.Arda kalan iyi kalitede embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik hem de psikolojik bir avantaj sağlamaktadır.

Hastanın gebe kalamaması durumunda Ya da ilerde tekrar çocuk istemesi durumunda bu embriyolar çözülerek tekrar transfer edilebilir. Bazen embriyo dondurması işlemine tıbbi nedenlerle gerek duyulur; şiddetli OHSS riski olduğu durumlarda , transfer sırasında kanama, polip vb gibi endometriumda gebeliği önleyebilecek sorunlar ortaya çıktığında ya da kanser tedavisi için kemoterapi alacak olan hastalarda tüm embriyoların dondurularak saklanması gerekebilir. Çeşitli teknikler olmasına karşın daha çok vitrifikasyon yöntemi tercih edilir.Bu yöntem ile dondurulan embriyolar özel tanklarda sıvı nitrojen içerisinde yıllarca korunabilir.

Dondurulmuş embriyoların çözülerek kullanıldıkları sikluslarda yumurtaların geliştirilmesi ve yumurta toplanması işlemlerine gerek yoktur. Genellikle dondurulmuş embriyoların başarı ile transferi için rahim içnin bazı hormonlarla hazırlanması gerekir. yapılabilir. Her iki . Transfer işlemi, dondurulmamış embriyo transferi ile aynı şekilde yapılır.

Bundan başka, özellikle erkeklerde çeşitli cerrahi yöntemlerle elde edilen spermlerin dondurularak saklanması, her yeni denemede erkeğin aynı ameliyat işlemlerini geçirmesini ve olası risklerle karşılaşmasını önleyecektir.

7: Tüplerin çıkartılması

Yapılan çalışmalar tüplerin tıkalı olduğu durumlarda(hidrosalpenks) tüp bebek başarısının azaldığını göstermiştir.Tüpün içindeki toksik maddeler içeren sıvının endometriuma gelmesi olumsuz etkiler götermektedir. Ultrasonografide tüplerin içinin sıvı dolu olduğu saptanırsa tüp bebekten önce laparoskopi ile tüplerin çıkartılması veya bu işlem teknik olarak imkânsız ise rahme bitişik oldukları yerden bağlanmaları çiftin tüp bebekteki gebelik şansını artırmaktadır.